Re: [監院報告] 監院莫拉克八八水災專案調查言報告書 2009/12/02

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調查意見
壹、案 由
莫拉克八八水災專案調查研議：莫拉克颱風侵台，
高雄縣、嘉義縣土石流災情重大，內政部、農委會、及
高雄、嘉義縣政府平時有無落實防災整備工作，各項疏
散避難計畫及演練有無達到預期效果，災害發生時有無
及時通報聯繫，指揮體系有無發揮整合功能，各級災害
應變中心緊急應變處置有無失當等。
貳、調查意見
民國（下同）九十八年八月六日至十日期間，中度
颱風莫拉克（MORAKOT）侵襲台灣，造成南部重大災情，
全台死亡人數合計高達六百三十四人，農林漁牧業財物
損失合計約達新台幣（下同）一百六十四億三千九百二
十一萬九千元，其中高雄縣及嘉義縣土石流受災慘重。
案經調查竣事，茲將調查意見臚列如后：
一、莫拉克颱風長延時、高強度及廣域之降雨，為南部山
區大規模崩塌、土石流、堰塞湖災害之主因。由於全
球氣候變遷，極端氣候發生機率提高，農委會允應強
化土石流監測預警機制及防災應變作為
(一)莫拉克颱風罕見之長延時、高強度及廣域之降雨，
為南部山區大規範崩塌、土石流、堰塞湖災害之主
因
據行政院農業委員會（下稱農委會）提報資料
表示：高強度延時降雨，誘發土砂下移、地質構造
破碎，遇超大降雨易崩塌、崩塌阻塞河道，形成堰
塞湖隨即潰決、超大洪水發生，河道無法負荷、複
合型災害同步發生等為此次莫拉克颱風造成嚴重
大規模災害之原因。
另據國立成功大學防災研究中心謝正倫博士於
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「九十八年全國治水會議」中指出：莫拉克颱風具
有高強度長延時及廣域降雨之特性，同時衍生崩
塌、土石流、堰塞湖及淹水等不同類型災害。如高
雄縣甲仙鄉小林村之滅村原因，係因獻度山山崩，
山崩落下之土石於河道堆積形成堰塞湖，該堰塞湖
於短時間內潰決。又中華水土保持學會理事長游繁
結博士亦指出：莫拉克颱風在南部及東部山區造成
災害原因雖仍眾說紛紜，然主因為雨量超大，則是
共同的交集。足堪認定莫拉克颱風罕見之長延時、
高強度及廣域之降雨，為南部山區土石流災害之主
因。
(二)農委會依建置之土石流防災資料庫及降雨警戒基
準值，進行防災疏散警戒、災害分析研判並發布土
石流警戒區，與災害防救法及相關法令尚無不符，
警示通報過程亦查無延宕情事
按災害防救法第三條明定農委會為土石流災害
之中央災害防救業務主管機關。農委會水土保持局
組織法第二條第六款規定：該局掌理土石流災害應
變與防治之策劃、協調、執行及督導。又災害防救
基本計畫第二篇第二章規定，農委會應依據土石流
災害即時監測資訊，發布土石流災害警戒區，分別
通報中央及地方災害防救機關。
有關土石流防災資料庫建置、災害分析研判、
防災疏散警戒之相關機制及運作情形，據農委會覆
稱：該會調查可能發生土石流災害之野溪，經現地
調查及專家學者審查，劃定為潛勢溪流，並依據各
項科學調查數據訂定土石流降雨警戒基準值。又該
會「土石流防災疏散避難作業規定」第四條第三項
規定：中央氣象局預測雨量大於土石流警戒基準值
時，由農委會水土保持局發布二級(黃色警戒) 土
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石流警戒區，地方政府應進行疏散避難勸告。實際
降雨達警戒基準值時，則應發布一級(紅色警戒)土
石流警戒區，地方政府得指示撤離強制疏散。另該
會訂定「土石流災害防救業務計畫」，各縣市政府
及鄉鎮市公所依據相關計畫及地區災害潛勢特
性，擬定地區災害防救計畫，經各該災害防救會報
核定後實施。至於防災疏散演練方面，係由該會水
土保持局補助地方政府辦理，水土保持局負責演練
計畫之審核及督導。
查莫拉克颱風期間，農委會水土保持局於八月
五日二十時三十分成立土石流災害緊急應變小
組，八月六日八時三十分升級為一級開設，所屬各
分局亦同步成立緊急應變小組。水土保持局並召集
成功大學及逢甲大學專家學者進駐，另與台灣大學
以視訊方式連線參與討論，依據氣象雨量、土石流
基準值及歷年災例等資訊，發布土石流警戒，有工
作會報紀錄、進駐人員輪值人員記錄在卷可佐，實
際運作與農委會訂頒之「土石流警戒區預報發佈標
準作業程序」相符，並無違誤。又詢據農委會及水
土保持局表示：莫拉克颱風前，該會於九十八年度
已辦理土石流防災疏散避難之宣導二百二十九
場，演練三十二場，未疏於平時防災演練；颱風期
間，該會水土保持局八月六日十七時起，共計二十
一次發布土石流警戒，至八月十一日十七時解除警
戒。期間發布五百十九條潛勢溪流紅色警戒；三百
三十八條潛勢溪流黃色警戒，主要分布於南投、雲
林、嘉義、台南、高雄、屏東等縣市，該局以電話、
簡訊、語音廣播及傳真將警戒訊息通報各地方應變
中心及當地緊急聯絡人計九萬二千一百十七次，各
縣市回報之疏散人數為一萬二千七百九十三人。核
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與該會審議與核定各縣市政府防災演練及宣導場
次公文、會議紀錄、莫拉克颱風期間該會緊急應變
小組土石流警戒區預報單及附件相符。另據該會統
計，莫拉克風災期間，各重大災區及時疏散撤離，
減少可能死傷人數具體案例共二十一例，共疏散九
千一百人，減少可能傷亡人數達一千零四十六人，
自難認為有何違失情事。
(三)農委會將土石流防災預警焦點置於潛勢溪流，未有
效因應莫拉克風災造成之複合型災害模式，鑑於全
球氣候變遷，未來極端氣候有增加趨勢，允應強化
崩塌災害預警機制
據農委會提報資料，莫拉克風災中受重創之高
雄縣那瑪夏鄉民族村、民權村、民生村、茂林鄉萬
山村、甲仙鄉小林村、嘉義縣梅山鄉太和村等，均
為重大複合型災害所造成。然詢據農委會表示：目
前土石防災預警機制無法有效預測複合型災害，該
等災害之預警，在國內外均屬高難度之技術，加以
崩塌土體常阻塞河道形成堰塞湖，受天候及雲層影
響，無法利用衛星影像或及航空照片偵測等語。
按土石流災害之中央災害防救業務主管機關為
農委會，該會建置之土石流預警避難機制，對防災
預警有正面的價值及成效，同屬崩塌災害之地滑、
山崩，則未明確規範主管機關，僅有災害防救基本
計畫規定：「農委會應增設土石流災害即時監測設
備，增加土石流災害警戒能力；經濟部應設置坡地
崩塌災害即時監測設備，建立坡地崩塌災害預警能
力。」然經濟部地質調查所僅負責地質監測，不及
於警報發布及災害防救，而農委會「土石流災害防
救業務計畫」及各縣市政府及鄉鎮市公所擬定之地
區災害防救計畫，均以潛勢溪流危險範圍建立保全
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對象清冊，相關之避難地點、路線、撤離流程，不
及於崩塌災害之潛勢區。
鑑諸山崩型土石流常發生在一瞬之間，難以預
警，民眾措手不及，逃生無門，易生重大傷亡。加
以全球氣候變遷，類似莫拉克颱風極端氣候的發生
機率提高，有必要檢討現有系統，建立早期預警制
度，並重新思考與規劃現有避難疏散路線與避難場
所。行政院災害防救委員會莫拉克颱風防救災應變
檢討改進會議，亦認為未來應由農委會整合相關權
責機關，規劃辦理整體土石坍塌災害防救工作。農
委會實應整合交通部、經濟部等機關與大學、研究
機構及其他專業團體的風水災相關監測資訊，建立
並擴大資訊共享平台，強化崩塌災害預警機制，並
重新檢討土石流災害預警、疏散及避難作為，以保
障人民生命安全。
二、相較高雄及嘉義二縣災害應變中心相關作為及人命
傷亡情形，地方政府作為救災應變之主要環節，有諸
多值得檢討及借鏡之處
有關高雄縣轄境內八八水災相關重災區之應變處
置作為及搶救過程等有無違失等情，本院另分案調
查，為免歧異，爰不另追究相關公務員違失責任。茲
就土石流受災嚴重之高雄、嘉義二縣之指揮應變作
為，提出檢討及借鏡之處如下：
(一)高雄縣政府於莫拉克風災中欠缺警覺性及專業研
判能力，未掌握災區資訊，未及時下達強制撤離指
令，指揮失當
１、查高雄縣於莫拉克颱風死亡及失蹤人口合計高
達五百九十五人，其中高雄縣甲仙鄉小林村死亡
及失蹤四百五十七人，災情最為慘重大；該縣那
瑪夏鄉南沙魯村有十人死亡，三十二人失蹤；六
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龜鄉新發村則有四人死亡二十四人失蹤。依農委
會提報本院資料，小林村災變時間為九十八年八
月九日上午六時、南沙魯村災變時間為同日下午
五時、六龜鄉新發村為八日晚間九時。災變發生
前，中央災害應變中心已於下列時間傳真通報高
雄縣政府，要求疏散撤離危險潛勢區民眾：
(１)八月七日十七時以參字第十二號傳真通報，告
知農委會發布高雄縣土石流紅色警戒區，表示
依據氣象局雨量預測，轄內累積總雨量將高達
一千四百毫米，要求於入夜前疏散危險潛勢區
民眾。
(２)八月八日八時五十分以參字第十五號傳真通
報，告知高雄縣累積雨量達九百零六毫米，要
求縣政府依據參字第十二號傳真通報，儘速疏
散危險潛勢地區居民。
(３)八月八日十二時二十分以參字第二十一號傳
真通報，告知各縣政府，最大累積雨量高達一
千六百零七毫米，時雨量達一百二十六毫米，
預計累積雨量上修達二千毫米，要求對高危險
潛勢地區執行疏散撤離作為。
(４)八月八日十六時五十分以參字第二十三號傳
真通報告知南部各縣市政府，最大累積雨量高
達一千七百九十六毫米，要求對高危險潛勢地
區執行疏散撤離作為。
(５)八月八日二十二時以參字第二十五號傳真通
報，告知各縣市政府，最大累積雨量高達二千
零五十一毫米，時雨量高一百三十五毫米，要
求對高危險潛勢地區執行疏散撤離作為。
(６)八月八日三時十五分以參字第二十七號傳真
通報，告知高雄等縣市政府，業列入土石流紅
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色警戒區，要求依災害防救法第二十四條規定
，立即勸告及強制民眾撤離，並作適當安置。
２、中央災害應變中心雖一再告知並催促高雄縣政
府對危險潛勢區民眾進勸導疏散及強制撤離，惟
該縣災害應變中心僅轉知土石流警戒地區鄉長
及村長，未明確下達強制撤離指令，指揮失當。
又山區通訊中斷，災害應變中心未能及時掌握災
情，其違失情節及相關人員責任，於茲不贅，謹
提出應行檢討改進之處如下：
(１)未建立強制撤離之標準作業程序，未落實演練
，執行成效不佳
地方政府平日應建立標準作業程序，落實
防災演練，災害有發生之虞時，須依設定之狀
況，有效動員民政、警政、消防系統、民間災
害防救團體及志願組織共同執行疏散撤離，以
減輕土石流造成之人命損失。
(２)地方防災專業不足，指揮官欠缺決策能力，影
響撤離時機之研判
地方災害應變中心人員欠缺氣象預報資料
之判讀研析能力，警覺心不足，影響指揮官決
策能力，允宜加強地方防災專業人力及訓練，
正確研判具體災害規模，並預為應變處置。
(３)受災面廣，道路中斷，難以進行疏散及救援工
作，允應建立分級撤離機制
本次災害分布主要分布於曾文溪、旗山
溪、荖濃溪等沿溪之村落，災區散置於山區各
處，主要交通道路或橋梁一旦中斷，所有救援
工作即受阻滯。且山區實際雨量達紅色警戒
時，常因交通中斷形成孤島而難以進行疏散撤
離。允應建立危險潛勢地區疏散撤離之標準作
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業，並擬定分級撤離機制。
(二)嘉義縣政府因應超大雨量及山區土石流重大災情
，落實防災演訓，應變處置得當，人命損失相對輕
微，應予肯定
莫拉克颱風於南部地區降下超大豪雨，期間連
續七十二小時之最大降雨二千六百四十五毫米即
發生在嘉義縣奮起湖，又該縣阿里山鄉、竹崎鄉、
番路鄉、大埔鄉等地區二十四、四十八及七十二小
時降雨量重現期超過二百年，造成該縣山區多處重
大土石流災情。而該縣居民因土石流災害死亡者，
計梅山鄉太和村、中埔鄉沄水村、東興村共計六名
，人命損失相對輕微，且上開土石流均未列為潛勢
溪流，可見該縣平日落實土石流防災演訓，災害發
生時分析研判正確，應變作為得當。
詢據該縣政府相關人員表示：該縣災害應變中
心開設期間，由縣長陳明文負責前往災區進行勘災
，副縣長吳容輝則擔任副指揮官，全程坐鎮。另卷
查該縣於八月六日至八日，除由縣長召集縣府各局
處主持整備會議外，另由副縣長主持工作會報七次
，有相關會議紀錄及簽到表在卷可稽，足見災害發
生初期，該縣即能提高警覺，預作防範，又中央災
害應變中心重要傳真通報，均有副指揮官簽名，幕
僚單位並即簽報相關單位辦理。
有關土石流警戒區之通報及應變作為，查該縣
災害應變中心於八月七日十五時二十三分接獲中
央災害應變中心轉報農委會發布土石流黃、紅色警
戒區之通報（參字第十號傳真通報），及中央災害
應變中心第五次工作會報後，即於十七時三十分以
傳真通報及簡訊通知梅山、阿里山、番路、竹崎、
中埔、大埔等六個山區鄉公所，要求鄉長儘速勸導
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已列土石流紅色警戒區域及易致災地區居民疏散
避難。嗣因雨勢鉅增，副指揮官於八月八日十三時
三十分親自電話通知土石流警戒區域之各村村長
，要求提高警覺並做必要之撤離。再於同日十六時
八分以電話下達指令，要求山區各鄉長立即針對土
石流警戒區域民眾進行撤離及安置收容。十六時三
十分該縣災害應變中心則以傳真通報梅山等六個
山區鄉公所針對土石流警戒區及易致災地區居民
展開必要之強制撤離工作，此有相關人員約詢紀錄
、上開鄉公所及嘉義縣相關局處簽收回傳之傳真通
報可稽。顯示應變指揮體系確能掌握狀況，下達明
確指令並為立即處置，相關人員辛勞值得肯定。
三、行政院於莫拉克颱風期間，應變處置及指揮權責紊亂
；精省後，中央及地方協調聯繫之罅隙迄未補強；未
分析研判災情並告知地方政府嚴重性；且未建置足夠
之救災通訊設施，影響救災成效至鉅，允應汲取教訓
，澈底檢討改進
八十九年七月十九日公布施行之災害防救法係按
中央、縣(市)及鄉(鎮、市、區)建制三層級防災體系，
並明定內政部、經濟部及農委會分別為風災、水災、
土石流災害之中央災害防救業務主管機關。平時之災
害預防事務，由行政院院長召集之中央災害防救會報
制定災害防救政策及法規，地方政府依據相關規定及
地區特性，落實防災事項，並受上級之督導考核。災
害發生之虞或災害發生時，則依地區特性及災情，以
地方政府為救災主體，中央災害應變中心須主動或依
請求提供救災資源。經查，行政院在莫拉克颱風期間
之救災應變及協調聯繫有諸多缺失，茲分述如下：
(一)莫拉克風災期間，行政院未依災害防救法所建置之
體制進行災害防救運作，權責紊亂，影響救災效率
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，核有失當
災害防救在中央屬行政院及所屬部會之職權，
中央災害防救會報召集人為行政院院長，行政院災
害防救委員會主任委員為副院長。依中央災害應變
中心作業要點第四點規定：「本中心置指揮官一
人，由會報召集人指定之，綜理本中心災害應變事
宜；協同指揮官一人至五人，由會報召集人指定該
災害相關之其他中央災害防救業務主管機關首長
擔任，協助指揮官統籌災害應變指揮事宜…。」又
災害防救法第三十一條規定：「各級政府成立災害
應變中心後，指揮官於災害應變範圍內，依其權責
分別實施下列事項，並以各級政府名義為之：一、
緊急應變措施之宣示、發布及執行。…六、指揮、
督導、協調國軍、消防、警察、相關政府機關、公
共事業、民防團隊、災害防救團體及災害防救志願
組織執行救災工作。…十一、其他必要之應變處
置。」
查莫拉克颱風中央災害應變中心於九十八年八
月六日八時三十分一級開設，指揮官由內政部長廖
了以擔任，八月九日廖了以至屏東成立前進指揮
所，指揮官由政務委員范良銹接任，相關協調聯繫
方式，則由災害防救委員會另定作業要點辦理。又
中央災害應變中心第三次、第六次、第八次、第十
一次、第十三次工作會報均為總統主持，並親自下
達裁示，有會報紀錄在卷可稽。觀諸其裁示內容
如：水門關閉前即早通知民眾離開或將車輛駛離、
抽水機妥為預佈、呼籲民眾避免外出、加強疏散撤
離、致電要求相關縣市政府進行民眾疏散撤離工
作、要求軍方提供救援時同步與中央協調確認…
等，均屬指揮官權責範圍事項。足見莫拉克風災期
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間，行政院未依既有防救災體制運作，指揮架構不
清，業務權責混淆。
為因應防救工作跨部會及急速反應之需求，須
維護一元化之指揮體系。令出多門，易導致權責不
清，進而影響救災成效。《漢書•魏相丙吉傳》載：
丙吉「嘗出，逢清道群鬥者，死傷橫道，吉過之不
問……前行，逢人逐牛，牛喘吐舌，吉止駐，使騎
吏問：『逐牛行幾里矣？』掾史獨謂丞相前後失
問……吉曰：『民鬥相殺傷，長安令、京兆尹職所
當禁備逐捕，歲竟丞相課其殿最，奏行賞罰而已。
宰相不親小事……﹔方春少陽用事，未可大熱，恐
牛近行，用暑故喘，此時氣失節，恐有所傷害也。
三公典調和陰陽，職當憂，是以問之。』」按國家
如遭遇重大天災，總統依憲法增修條文第二條第三
項、第四項賦予之職權，得發布緊急命令或召開國
家安全會議，俾有效統籌救災及重建工作。然災害
防救體系屬行政院、業務主管機關及地方政府之職
權，應由各該機關分層負責，落實執行。捨此不為，
親赴中央災害應變中心主持工作會議並下達裁
示，在第一線指揮救災，已侵越中央應變中心指揮
官之權責及一元化指揮體系，影響救災效率，不符
災防法建立之專業分工機制及分層負責體系。詢據
嘉義縣副縣長吳容輝亦表示：「…中央的協助主要
是國營事業及軍方，救災本來應該建SOP的程序，…
重點是各級政府人員要發揮功能。我們請求中央支
援，他們回應得很慢，中央也沒有立即處理。…」
足見中央災害防救應變作為及指揮權責紊亂，行政
院有釐清並建置一元化指揮體系之必要。
(二)精省後，中央及地方災害防救體系產生協調聯繫之
罅隙，迄未補強，延誤黃金搶救時機
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有關八十八年七月一日精省前後，中央及省政
府角色之異同，詢據嘉義縣副縣長吳容輝表示：「省
在時，對於救災比較踏實，省府一發生事件時就派
人進駐地方協助處理，省府可以整合各縣市，可以
立即支援地方不足之處。這次中央一開始並無主動
協助，請求中央支援，中央的回應速度不快，例如
我們要求機具或軍方的兵力，層層請示，就影響了
時效。…但中央防災中心只向我們要資料，提供給
地方的資源並不多，中央所提供的資料大都是提醒
地方注意，對於救災幫助不大。我們希望中央能派
員進駐，不需要每件事都靠關係找部長。中央派駐
的人員只要司長或次長級，但進駐的人員必須能作
決定，能整合。」
按災害防救法第三條規定，中央災害防救業務
主管機關負有指揮、監督、協調各級災害防救機關
及公共事業執行防救工作之權責，應視災害規定，
派遣協調人員至災區現場。查莫拉克颱風期間中央
雖於災害發生初期派駐協調官員至桃園、新竹、苗
栗、雲林、嘉義等縣政府，然均為消防署人員（如
派駐至嘉義縣政府為消防署專門委員）；農委會方
面則由水土保持局所屬分局派員進駐，相關派駐人
員層級過低，難以整合協調。又據行政院災害防救
委員會檢討會議，內政部、國防部坦承：「災害發
生初期，地方政府申請國軍兵力支援救災，程序冗
長缺乏效率」、「橫向災情通報及協調聯繫待加
強」。足見現行中央與地方協調聯繫體制確有不
足，允應汲取經驗，儘速檢討補強。
(三)中央災害應變中心未依據預測雨量分析研判具體
災害規模並告知地方政府嚴重性，影響應變決策
按災害防救法第二十二條第六款、第七款規
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定：「各級政府應依權責實施災害防救上必要之氣
象、地質、水文及其他相關資料之觀測、蒐集、分
析及建置。並應以科學方法進行災害潛勢，危險度
及境況模擬之調查分析，並適時公布其結果。」
查中央災害應變中心分析研判組九十八年八月
七日十二時十分第五次會議結論即預估八日降雨
以西半部為主，南部各縣市應加強防範淹水災害。
八月七日十五時三十分第六次會議結論亦稱：「中
南部平地及山區總雨量均上修」，其中嘉南高屏地
區山區總雨量上修為一千至一千四百公釐，二十四
小時雨量上修為五百至七百公釐。又稱：「八日受
颱風環流影響，主要降雨區集中在中南部地區，尤
其山區大於平地。」惟未密切監視情況變化，迄八
日上午七時三十分始進行第七次分析研判。中央既
已研判南部將有超大豪雨，且雨量值遠超過各縣防
災資料庫上限，而地方政府欠缺大規模巨型災害之
分析研判能力，中央災害應變中心自應依同法第三
十四條主動提供各縣市政府具體之災害潛勢及境
況模擬。惟觀諸中央應變中心相關傳真通報內容，
僅傳達氣象局雨量預計及預報內容，抽象要求各縣
市注意，疏散危險潛勢地區居民，未具體指出該等
雨量與過去豪雨量之比較，及可能引發之災害規
模，供地方政府應變決策之依據。指揮官毛治國亦
指出：「應變中心會議的內容沒有經過分析與研
判，把重點或災情特性凸顯出來。」顯見中央災害
應變中心未依據預測雨量分析研判具體災害規模
並告知地方政府嚴重性，影響應變決策，應檢討改
進。
(四)部分地區通訊中斷，無法及時掌握災情，影響救災
工作，防救災通訊設施顯有不足
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高雄縣於本次風災期間，轄內甲仙鄉、桃源鄉、
那瑪夏鄉、六龜鄉等山區部落對外通信中斷，無法
掌握災情資訊，影響救災工作。詢據相關人員表
示，山區有線電話因道路、橋樑沖毀而斷訊，警用
無線電無法使用，災防會配置在各鄉公所之衛星電
話，則因豪雨及雲層因素，幾乎完全失靈，僅有部
分山區因中華電信基地台尚有功能，始能依賴手機
及簡訊斷續對外聯絡，足見現有之防救災通訊設備
顯有不足。行政院允應檢討並充實防救災通訊設
施，並建置有效之災情查報通報系統。
參、處理辦法：
一、調查意見一，函請行政院農業委員會確實檢討改進。
二、調查意見二（一），函請高雄縣政府確實檢討改進。
三、調查意見三，提案糾正行政院。



(編輯記錄)

奇怪，是我太離群索居嗎？怎麼都不知道有這麼一回事？還是這件事太不被當作一回事？