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改變醫療的人類學家
改變醫療的人類學家
保羅‧法默的救世啟示錄
2022.05.09 醫療人類學 回
作者：吳易澄
醫療人類學家保羅‧法默（Paul Farmer）今年二月在睡夢中離開人世。這位被《時代雜誌》稱作「改寫醫學的人類學家」，也拓展了醫療人類學的全球視野。從上個世紀以來，人類學中的醫學凝視，大抵從民俗醫學、文化與症狀，在九零年代逐漸轉向人的社會性受苦與對當代醫療的批判，而法默更將健康議題聚焦在全球發展的脈絡下，導致醫療不平等的分配正義與結構暴力下來理解。然而除了理論之外，法默之所以受到高度的肯定，必然是因為他持續不懈的行動。
對法默來說，醫學不只是一種改善病人個人身體的科學，它本身即是社會科學。法默是在盧安達的布塔洛（Butaro）過世的，近十年來法默持續協助盧安達成立癌症治療中心與教學醫院；以他在過世前仍活躍於學界與全球衛生的實務工作的狀態，他突然離世給大家帶來相當的震驚與遺憾。在世界各主流媒體上給法默的訃聞上大致給予了如下的關鍵字：「健康夥伴的共同創辦人」、「全球衛生英雄」。法默帶給世界帶來的貢獻是無庸置疑的，但是即便如此，法默的知識與作為，應如何被紀念與理解，也是需要一番梳理，才不會徒留溢美之言，而忽略他的核心關懷，以及他的理念之於世界各地的不同意義。
法默過世後，不少訃聞皆憶及他不離不棄地陪伴病人的畫面。二零一七年美國人類學會年會特別邀請法默與他的好友，時任世界銀行（World Bank）總裁的金墉（Jim Jong Kim），參與了紀錄片《居留此地》（Bending the Arc）的映後座談。紀錄片記述了法默與他的夥伴們如何投入援助貧窮國家的健康狀況，訓練社居服務員開展因地制宜的陪伴方式，繼而成立「健康夥伴」，與那些輕視人命的專家學者辯論，並說服當局挹注必要的資源到那些他們原本以為不值得投入之處。當時許多人都看得淚流滿面，我也是其中之一。不過，對於保羅‧法默對於流行病學與人類學的知識貢獻，甚且是他的為人等等，我認為在許多的文獻與報導上都已經相當豐富了。然而我希望能藉這篇文章補充一些「雜音」，能在那種「偉人」般的紀念文之外提供一些不同的視角。
圖1：紀錄片《居留此地》海報
圖2：2017年美國人類學會年會，邀請法默與金墉參與紀錄片座談
結構的暴力
同樣關切少數族裔受苦命運的人類學家菲利普‧布古瓦（Philippe Bourgois）曾在給一本《介入的觀察者》（Engaged Observer）作序時寫到：「民族誌作者無法預設去為世界上被社會排除的人代言，但透過書寫來對抗不平等卻是勢在必行的。」法默終其一生的學術實踐，可以說是始終緊扣著這個核心關懷。人類學家思索人的苦難從何而來，並且陸陸續續地提出許多概念，包括布迪厄（Bourdieu）所提出的「象徵性暴力」（symbolic violence)、薛柏-休斯（Scheper-Hughes）的「日常暴力」（everyday violence）、凱博文（Kleinman）等人所提出的「社會性受苦」（social suffering），在在指向了人的受苦源自於結構性的因素。法默提出「結構的暴力」一詞，也呼應了同樣的關懷，但它將權力與不平等的議題放在人類學的核心凝視之中，最重要的是基於他在臨床工作中所遭逢的困難。
圖3：法默著作：Pathologies of Power
法默曾目睹一場車禍意外，而這個事件影響了他對健康議題的想像。一九八三年法默剛從杜克大學的人類系畢業，由於他曾經曾研究海地的移工，因此在大學畢業後想進一步去海地看看。當時，他與他當時邂逅的朋友，前往海地擔任志工的歐菲莉亞‧達爾（Ophelia Dahl），目睹了一輛翻覆的巴士。一位女士當場死亡，躺在地上動也不動，而在巴士旁還有散落一地的芒果。被此景震攝的法默很快地意識到這場悲劇不只是一輛巴士翻覆的意外而已，而是源自於某種結構性因素；那些擁擠滿載的巴士、顛簸的路面，前往市場的人群，反映著源於殖民歷史的貧窮現況。爾後，前往哈佛大學同時攻讀醫學與人類學博士的法默，逐漸建立了他的核心關懷，也就是對健康議題採取一種結構性的視野，彌平不平等，也變成為他行動的基礎。
對法默與他的夥伴而言，健康不平等與權力的傲慢和制度上的歧視息息相關，這在紀錄片《居留此地》中可以看到，包括那些自始不願將治療結核病或HIV的資源投注在低收入國家的公共衛生專家的嘴臉；那些保守的專家認為將資源投注在那些貧窮社區是沒有意義的，因為他們認為那是浪費資源。法默將那種對疾病採取消極的態度稱為「臨床虛無主義」（clinical nihilism）。「健康之友」的行動方式，便是持續將資源挹注在資源匱乏的地區，無論是採取募款或是遊說政府或跨國組織。
法默其中一個重大成就便是持續地向政府當局遊說治療HIV的可行性，促使美國小布希總統啟動了「美國總統防治愛滋病緊急救援計畫」（U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR）。通過該計畫，美國政府破天荒地投入資金於全球的愛滋病的防治與治療，至今約一千億美元；這也是全球愛滋病患開始得到足夠的醫療的關鍵。然而，容我來個後見之明，這向措施，或許也是因為愛滋病開始威脅到美國本土群眾的健康，才開始受到重視；換言之，也許是愛滋病終於被意識到它亦成為「白人」的疾病，否則布希當局是否真正願意啟動這項計畫，可能還有得等呢。
「聖人」是怎樣煉成的？
目前對保羅‧法默較完整的傳記資料，不外乎由美國記者崔西‧季德（Tracy Kidder）所著，以海地諺語「山外有山」（Mountains Beyond Mountains）為名的傳記；這個諺語的意思是「關關難過關關過」。傳記中記載著一件軼事：在法默與其友人共同創立的組織「健康夥伴」（Partners In Health，簡稱PIH）辦公室的一面牆上，曾貼著一句話：「如果保羅是模範的話，那我們就是金子。」（If Paul is the model, we’re golden）但如果走近看個清楚，會看到那個「金子」是額外寫在一張紙上的，蓋過了一個原先寫著的字”fucked”（如果翻譯起來，似乎比較貼近「我就爛」的意思）。這是和法默一起創立健康夥伴的醫療人類學家金墉寫給那些想要模仿的員工們看的警語，意味著一種提醒，他認為健康夥伴的同仁們若一心只想效尤保羅，那麼是註定要失敗的。
圖4：崔西‧季德（Tracy Kidder）所著的法默傳記Mountains Beyond Mountains
比爾‧蓋茲在法默過世後寫下他的悼念：「不會再有第二個保羅‧法默」。相較於多數人類學的研究強調自身如何融入當地社群，但又如何抽離而客觀的分析其棲身之地，世界上少有人類學家如法默那般，以一種介入，甚至改變當地的身分現身，並且被期待彌賽亞般的眼光給注視著。法默被視為改寫了醫療人類學，我想他的位置（positionality）也是一個重點。身為專業醫療工作者，他永遠難以一種成為當地人的姿態棲身於田野地。也因此，他在田野中的名字，不太可能只是一個與當地人相近的稱呼，更無法擺脫本身即代表著某種權力位階的「醫生」。但即使如此，他的持續不斷投入的行動，直到與他協助的社群達成能夠相互信任的夥伴關係，這點就足以作為人道援助工作一個重要的借鏡。
是什麼因素讓法默具備了和別的醫生不一樣的視野？又什麼原因造就了他源源不絕的行動能量？我想有一部分來自於他的成長背景與自身的訓練過程。台灣的醫學教育裡有一句名言，來自於日治時期的台灣醫學校校長高木友枝那句「做醫生之前，先懂得做人」。但就當今的訓練實務面來看，法默在進入醫學校之前，就經歷了社會科學的訓練。簡言之，可以說是「做醫生前，必須先認識社會」。這點，一直是過去側重生物醫學訓練的醫學教育所缺乏的。
法默曾說：「一個人有所犧牲時，若非出於自願，就是在試著減輕心裡的不安。舉例來說，如果我採取某些步驟，成為一個專為貧民看病的醫師，可能有人認為這是一種犧牲，也可能有人認為我是在擺平心中的矛盾 ‧‧‧ 在一個付不起診療費的地方推銷我的服務，讓我覺得矛盾。」法默的家庭經濟狀況並不是相當穩定，他的父親曾因想要找更好的工作而四處搬遷，但也因為想要給子女有特別的旅行經驗，在拍賣會上買下了一台曾經作為結核病防治的巡迴X光車，他們家稱那輛巴士為「藍鳥旅館」，而這使得法默經歷了四處移動亦見聞增長的童年。
海地是法默實踐的起點。這可以追溯至他的小時候在巴士旅行上見識到採橘子並說著克里奧語的海地工人產生的好奇。法默的大學讀的是杜克大學的人類學系，但影響他建立其知識體系與關懷的，其實還包括許多跨學科領域的學習經驗，以及他親身所參與的行動。他曾在急診室擔任志工，也持續關心海地的移工。他大學時以學校附近的農田為主題，寫了一篇《沒有家的海地人》的報告。他最欽佩的知識啟蒙者並非任何一位醫療人類學家，而是曾說過「醫學是社會科學，政治不過是大規模的醫學」的德國病理學家魯道夫‧費爾克（Rudolf Virchow）。至於在信仰方面，從小就在天主教家庭成長的法默，在大學時參加了被塞爾瓦多右派敢死隊暗殺的大主教羅洛梅的守夜抗議活動，因而逐漸接觸了與貧民站在同一陣線的解放神學。這些自幼便四處移動，關切異己的經驗，結合了他的知識與信仰的啟蒙過程，造就了後來他日後的論述與行動的實踐路線。
光環之外的行動者
在全球健康的領域，法默固然光環四射，但其實不可忽略的，還包括跟他一起創立組織的友人。同樣身為醫師人類學家的金墉，當然也必須記上一筆。這位從法默學生時期便相知相惜的好友，在二零一二年被時任美國總統的歐巴馬提名為世界銀行總裁。法默對此的反應是：「Holy shit!」畢竟，「健康夥伴」多年來批判著各國政府以及世界銀行對貧窮國家的漠視，並認為其拙劣的計畫往往導致了地方社群的傷害。如今，身為世界銀行最激進的批判者之一的金墉反而成為世界銀行總裁，全球健康的行動得以受到更實質的資金挹注。然而，金墉主持的世界銀行期間其實也持續面對內部的批評，包括他對組織的重整以及削減行政開支等等。最後金墉也在川普當局的壓力下辭職，據說與對中國的借貸有關。
圖5：保羅與拉豐東牧師夫婦
法默在海地的工作初期，還有一一位重要的友人——弗列茲‧拉豐東（Fritz Lafontant）。法默一開始在一個位在米巴萊的小診所工作，這個診所便是由海地英國聖公會牧師拉豐東所管理。拉豐東是個非常有主見與行動能力的領導者，他在當地相當有遠見地透過教會的資源改善水源的工程、建造廁所。事實上，早在一九七零年代，拉豐東就已經在康熱建造了第一所學校；對他來說，教育是改變當地命運的重要基石。這樣一位有遠見與毅力的在地工作者，自然成為法默等人的合作對象。拉豐東牧師是「健康夥伴」的創始成員，並且也參與創建了「健康夥伴」在海地的姊妹組織Zanmi Lasante。後來他們選擇了在另一個一個診所都沒有的城市康熱（Conge）建造他們自己想要成立的醫院，而社區陪伴的模式，也都是在康熱這個地方一步步發展起來。
除了具備醫師身分的法默與金墉，不得不提最早與法默一起成立「健康夥伴」的英國志工歐菲莉亞‧達爾（Ophelia Dahl）。歐菲莉亞的父親是鼎鼎有名的童話作家羅爾德‧達爾（Roald Dahl）。歐菲莉亞十八歲時離開英國抵達海地，加入了一個協助改善當地健康照護的非營利組織，也在當時初遇保羅‧法默。這兩位志同道合的志工後來成為一對戀人，當時他們各自有尚未完成的學業，因此各自往返於海地與自己的學校。而當他們在海地的行動遇到困境時，歐菲莉亞則一度返回英國獨立募集資金援助在康熱的行動。
圖6：金墉、達爾與法默合影
「健康夥伴」的行動，可以說是法默、金墉與歐菲莉亞三位一起研議發難的。他們時常徹夜長談，互相針砭。歐菲莉亞雖然不具有醫生的身分，但她更能夠看見那些貧窮者除了醫療資源以外之所需。後來法默向歐菲莉亞求婚，歐菲莉亞拒絕的理由是，法默那些吸引她的特質，也就是對病患巨大的同情與全時間的投入工作，反而也成為她不可承受的理由。然而歐菲莉亞仍始終是「健康夥伴」的重要成員。二零一四年正值伊波拉病毒危機期間，達爾正擔任「健康夥伴」的執行董事；在這個位置上，她必須運籌來自英美的資金來確保組織運作。而組織的首要任務，除了建立急救站，並且支持當地的醫院運作以外，更重要的事便是培訓社區衛生工作者，一如他們一開始在海地治療結核病人時做的事。現在的達爾與一位交往二十多年的同性伴侶再一起，並養育一子。雖然強調歐菲莉亞的私生活或許不是一件重要的事，然而由於法默的故事被放大如此，也許在此並陳歐菲莉亞的生命故事，有助於讀者有個平衡的想像，來瞭解這位重要的女性行動者在她參與在這個志業中本身所具備的自主性。
至於法默的妻子蒂蒂呢？保羅在1996年與海地人蒂蒂‧伯特蘭（Didi Bertrand）結婚。蒂蒂在法國完成醫療人類學的高等學位，並且長年擔任「健康夥伴」的社區健康計劃的執行官。她同時也創立了一個婦女芻議組織（Women and Girls Initiative），在盧安達與海地進行教育訓練的工作。只不過，在季德所撰的傳記中，並沒有著墨太多蒂蒂的故事，卻只用「海地最美的女人」來形容。《居留此地》的紀錄片中，也只有匆匆帶過一個鏡頭。這或許也顯示了西方媒體對蒂蒂本人並沒有太高的興趣，在對法默如此歌功頌德之虞，仍難免帶有西方媒體選擇性報導的窠臼。
人道主義衝動？
法默跟他的團隊固然成斐然，但也不總是「零負評」。二零一零年，時任約翰‧霍普金斯大學的公衛與人權學者，同時也是全球衛生領域重要的發聲者克里斯‧貝勒（Chris Beyrer）在《刺胳針》（The Lancet）期刊上發表了一篇文章，他以「人道主義衝動」（Humanitarian Impulse）為題，來討論當今全球衛生行動的盲點。當他提到有些人認為法默充其量只是個道德人物，提出道德論點，但他終究不是科學家。就這點而言，貝勒是為他辯護的：「如果你去閱讀在他過去可觀的職業生涯的成足以清楚知道法默當然是一位科學家。但撇開醫學訓練不談，他是一名社會科學家。」
其實，貝勒並不是直接對法默的行動提出批判，而是對法默所建立出來的援助範式提出討論。「人道主義衝動」這個詞，通常用於在災難後即時而大規模發動的援助行動。這並非是一個那麼負面的詞彙，而是指出一種現象，反映了一種集體而素樸的人道關懷，這種現象以台灣當年捐助日本福島地震可見一斑。然而，當這樣的援助若是缺乏計畫，或是錯估了受助者的需求，那麼也可能帶來負面的影響，例如癱瘓原先的救助系統，或是造成資源的浪費。
當今全球健康的行動所仰賴的行動哲學，大抵也就是法默等人所標榜出來的那種利他主義，即以全球北方援助全球南方的姿態。這或許樹立了某種道德標竿，但卻可能存在著某些死角。貝勒便指出，「人道主義衝動」不應該是全球衛生所最迫切需要的，人道主義與科學都不是能夠實際解決結構性貧窮與不平等背後的核心問題；最大的問題乃是在於惡劣的政治與公民權的剝奪。他甚至以當時盧安達總統選舉的當選人保羅‧卡加梅（Paul Kagame）為例，說明即使卡加梅體制促進了該國的經濟成長，但他殺害政治對手、扼殺新聞自由，這些強人統治可謂貧窮的全球南方的災難。
尷尬的是，2019年法默從海地總統手上獲頒「國家傑出友誼獎章」，這位總統正是卡加梅本人。在法默死後，卡加梅亦公開哀悼。即便卡加梅作為一名獨裁者，法默從未公開批判盧安達的體制。我們或許可以從這個表面的友善推測法默或許無意於挑戰他國的政治，即便他不大可能不知道這些國家的政治鬥爭，一如他在傳記中也清楚記述了他相當明白海地的政治處境；但畢竟全球健康行動大多時候是必須與受助國的當權者合作的。當然，也別忘了從全球發展的歷史來看，西方白人的政權才是使得全世界貧富失衡的暴力根源，那才是法默最用力批判之處。那些被殖民國裡的鬥爭暴力，不也是這種結構暴力下的產物嗎？
法默與COVID-19
在台灣，COVID-19疫情爆發以來，政府積極地進行隔離與精準疫調，這種做法有效的防賭了初期疾病傳播。事實上，「健康夥伴」在海地、盧安達等地早就習得這個做法。不到十年前，西非伊波拉病肆虐，也都通過這個方式得到幫助。《居留此地》這部紀錄片，恰巧捕捉了第一個伊波拉疑似個案傳入盧安達時，當時正在接受紀錄片採訪的衛生部長畢納瓦歐（Agnes Binagwaho）立刻指示隔離與追蹤疫調的瞬間。也許我們對這個疫調地做法並不陌生，但在許多疫情嚴峻的地方，公衛政策卻是消極以對，包括疫情剛爆發時的美國。相較於前述的臨床虛無主義，法默將這個狀況稱為「圍堵虛無主義」（containment nihilism），意思就是對於傳染病帶有認為現在阻止疾病傳播已經為時已晚的消極心態。法默在COVID-19爆發期間時，正是協助麻州進行接觸者追蹤（contact tracing）的計畫負責人。
同時，一向關心分配正義的法默，在疫情初始，便預料最大的挑戰在於疫苗的分配。法默等人在去年英國醫學期刊上的文章就呼籲，「當各國停滯的時間越長，無辜地死去的人就越多。COVID-19的疫情一再顯示，若無法獲得強大的衛生系統、醫療工作者、藥物和疫苗等資源，人們將很快地生病和死亡。長久以來，這個循環一直是「他人」的問題。但它不是。這是我們的問題。」也因此，法默強烈主張藥商必須放棄疫苗的智慧財產權。事實上，當法默過世時，低所得國家只有12%的人口接受了至少一劑的疫苗。此外，COVID-19還反映出種族不平等的問題。法默亦主張必須透過特定的手段來介入這種結構性的不平等。他在新英格蘭醫學期刊上呼籲必須透過施打疫苗與解除監禁來降低獄中的疫情風險，畢竟美國的監獄關押了全球近四分之一的監禁犯人，人數極為可觀。
COVID-19疫情折射出全球健康不平等的多重樣貌，亦反映了法默在其學術與實踐過程提出觀點的重要性。然而，這次全球疫情至少讓我們知道一件事，所謂的防疫，不只是分配正義的問題。每個國家、每個區域、每個社群，都有不同的文化，因此在資源的爭取與分配上，其實充滿區域政治的暗潮角力。那些帶有某種道德高度的呼籲，有時候反而在此刻會顯得有些不食人間煙火。比方說當疫情初始，不少美國社會學者紛紛提醒必須避免戰爭的隱喻，而當時正值川普與中國的新冷戰局面，這些自由派的學者的呼籲似乎有其道德的正當性，但卻不免繞過了對中國治理的針砭。法默甚至大力地推崇中國在第一時間就公布了病毒基因序列。身處台灣，我們卻看到中國的吹哨者第一時間被噤聲。爾後，拜登當局亦開始譴責中國拒絕合作調查病毒的起源。
面對疫情，法默刻意強調一切都是「物質」，似乎有意遠離人類學家總是高舉文化的措辭。然而，我們依舊無法否認文化在健康行為，乃至於政策擬定上的影響力。當然，所謂文化，更是與政治、經濟、族群、階級互為交織。每個防疫措施的施行，必須進行細緻的政策溝通，每一個動作都牽扯了相當引為細膩的政治考量與角力，這點，光想想台灣對防疫政策的分歧立場便知一二。這也就是我們當今討論COVID治理的困難之處。事實上，當冠狀病毒成為人類史上擴散速度最快，影響幅員最廣的流行病，它的影響，絕非存在於醫療物資、人員與技術的不均而已。因此，當法默與眾多學者同聲呼籲避免戰爭隱喻的說詞，雖有其道德高度，有時總有不免天真之感。
凝視苦難與救難
蘇珊‧桑塔格在《旁觀他人之痛苦》一書中這樣寫道：「同情心是一種不穩定的情緒。它需要轉化為行動，否則它就會凋零。如何面對那些被喚起的感受跟知識。如果一個人覺得『我們』無能為力——但究竟『我們」是誰？ ——而且『他們』也無能為力——但『他們』又是誰——然後人們便會開始感到無聊、憤世嫉俗與冷漠。」這是一段迂迴矛盾的思考，人們必須對苦難採取行動，但究竟誰在其中感受無助，又誰來行動，這卻是相當傷腦筋的。曾經擔任過「無國界醫生組織」副主席的醫療人類學家迪迪耶‧法尚（Didier Fassin）也曾經提及，人道主義行動的核心問題，在於它往往存在著可能再製了人的階序（hierarchies）的問題；法默終其一生必然也在這個道德困境中摸索。
如果回顧法默一直以來的的行動策略，我們會發現他打從一開始在海地康熱蓋醫院、組織社區，到後來在祕魯、盧安達，乃至於周遊世界各地，都有豐富的影像紀錄。這些影像，大抵鋪陳了一個人道主義援助必須由全球北方的白人社群中發難的腳本，這使得閱聽者藉由這些媒介凝視苦難時，不免有種推崇西方的道德優越的觀感。從季德所寫的法默傳記，以及錄片《居留此地》的影像紀錄，皆可見一斑。這接影像紀錄，無論是法默自己授意，抑或他人主動來完成，法默必然很清楚知道，他需要大眾媒體昨為重要的實踐工具，這甚至是他除了學術工作之外更能有效推動計畫的工具。然而，大眾媒體的角色位置有時是不好拿捏的，畢竟有時它會以一種傳達「窮情影像」（poverty porn）來博取同情。如果沒有對自身權力位置的自我洞見便，無助於翻轉弱勢者的權力位階；它所號召的也不過就是前述那種人道主義衝動，而缺乏規劃的救濟援助，本身可能帶來更多的災難。
圖7：https://www.bostonglobe.com/2022/02/23/opinion/paul-farmer-relentless-ch...
不過，以人類學家為創始班底的「健康夥伴」，畢竟有其尊重地方主體，並且持續培力地方的洞見。很重要的是，「健康夥伴」九成以上的員工都是在地的居民。許多結核病與HIV的病患，在痊癒後也成為積極活躍的社區健康倡議者。他們曾經在2001年曾發表了一篇康熱宣言，內容相當激憤而赤裸地直指那些大機構，包括世界銀行與美國國際開發署，說：「停止對窮人撒謊。我們被說成不會看時間，所以根本不值得使用那些必須建立在按時服藥條件上的醫療。停止不公正地指責我們，並且還錯誤地宣傳關於我們健康權與無條件的生命權的錯誤推論。我們確實很窮，但我們貧窮並不意味著我們很笨！」相較於世界衛生組織與聯合國在1978年發表強調健康平等的阿拉木圖宣言，康熱宣言相形之下顯得更加直白也尖銳。國際組織在當年設定「2000年人人享有初級衛生保健」的全球衛生戰略目標，卻在各種全球衛生事務上綁手綁腳劃地自限，而其中有一大因素乃在於對「全球南方」貧窮他者的鄙視。而那些被輕視的人們卻沒有因此氣餒，他們組織社區積極行動，可謂全球健康行動中不可忽略的精銳部隊。
愛無國界？
季德所著的法默傳記，在台灣的中文版被命名為《愛無國界》，由天下出版社出版，並且由幾位資深的醫界前輩推薦，大致將法默定調為「人道醫療」的典範。事實上，在多數的媒體上也都是這樣詮釋著法默的一生。但是這種強調個人作為，卻存在著神聖化其道德形象的隱憂。如此一來，反而可能偏離了法默一心想要強調的，那些醫療不平等的問題，本身是來自於分配正義的問題，也來自於病態的權力關係。同時，那些更棘手的政治衝突，往往是導致更多人命犧牲，卻是全球健康行動難以抵達之處。
保羅‧法默離世至今三個月，這個被視為終其一生畢其所立終結人類災難的英雄，在COVID-19疫情尚未終結時離去，也未料全世界如今受到俄羅斯侵略烏克蘭的戰爭衝擊。有些人將法默與普丁並列，以聖人與惡魔的形象對照，說普丁殘殺無辜，而法默則救了無數的俄羅斯人。如果法默還在世，他會對戰爭發表任何意見嗎？他曾經在協助俄羅斯對抗結核病的旅程中凝視克林姆林宮時發出讚嘆，但也嘆息道，可惜那是為沙皇伊凡四世而建。但面對普丁政權，人道救助的倡議者必須站在什麼位置上呢？其實也正式人道援助的大哉問。
曾有人戲稱，同樣身為人道救援組織，「無國界醫生」是「性」，「健康夥伴」則是「愛」。眾所皆知，「無國界醫生組織」總是在烽火中挺進抵達沒有醫療的所在地，「健康夥伴」則一向採取與地方政府合作的做法；就行動哲學來說，兩者都是在對抗某種暴力，但前者選擇了衝突，後者採取建立長遠合作的方式，但也可能因此迴避對某些政府當局的直接批判；這也使得兩者在面對地方政府的態度截然不同，同時也凸顯了援救工作的策略本身的限制。法默長年來打造的模式，固然在全球衛生中居功厥偉，卻也不見得總是能劍及履及。
小結：從小圖像到大圖像
法默在給一個醫學院的畢業演講中，鼓勵未來的醫生在其執業中能往返於兩種圖像，小的圖像指的是手上的病人，大圖像則指的是那個讓病人承受如此病痛的處境、故事。這就像他當初抵達海地時，看到那位因巴士翻覆而死去的婦人，以及撒了滿地的芒果，於是他寫了一手〈芒果婦人〉的詩：「她僵硬的躺在用熱帶水果做成的停屍架上，身上蓋著塊薄紙版，這塊紙板就像她波折連連的國家的國旗，太輕、太薄、掩不住傷口。」而法默終其一生，大抵就是協助他的所到之處，剷平充滿顛波阻礙的道路，並且暢通醫藥資源，並且協助地方長出自己的社區健康運作模式。
圖8：圖：網友給法默的〈芒果婦人〉一詩所做的畫
法默說：「我認為人類學教我聆聽的重要，但這也是我在臨床工作中最有幫助的技巧。」法默給台灣讀者留下許多可以進一步想的題目，包括台灣作為一個全球衛生領域中一個特殊的角色，過去持續提供醫療外交，並且在疫情中高喊Taiwan can help之際，想想自己的地緣政治與戰略位置，那些「援外」行動是基於怎樣的利他主義，又有怎樣的限制？ 近年來又有大學紛紛成立學士後醫學系，並標榜要培養偏鄉醫療的人才，或是製造更多的史懷哲云云，我們從法默的個人的學思歷程，到他後來的實踐範示（乃至於盲點），都可以看到許多足以當作參照的借鏡。
最後要說的是，這篇文章並不是在蓋棺論定法默一生的貢獻，也不是雞蛋裡挑骨頭。只不過，當全世界對法默投以崇拜聖人般的眼神，又或者他被一種大愛的形象包裝時，總是必須有些雜音，來提點我們平心看待法默身為一名醫生人類學家，究竟是在什麼樣的條件下，足以成就那些大事。
圖9：作者的博士班同學，韓國的醫療人類學家Kwanwook Kim家寫給青少年閱讀的法默傳記
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吳易澄 改變醫療的人類學家—保羅‧法默的救世啟示錄 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/article/6931)
保羅‧法默的救世啟示錄
2022.05.09 醫療人類學 回
作者：吳易澄
醫療人類學家保羅‧法默（Paul Farmer）今年二月在睡夢中離開人世。這位被《時代雜誌》稱作「改寫醫學的人類學家」，也拓展了醫療人類學的全球視野。從上個世紀以來，人類學中的醫學凝視，大抵從民俗醫學、文化與症狀，在九零年代逐漸轉向人的社會性受苦與對當代醫療的批判，而法默更將健康議題聚焦在全球發展的脈絡下，導致醫療不平等的分配正義與結構暴力下來理解。然而除了理論之外，法默之所以受到高度的肯定，必然是因為他持續不懈的行動。
對法默來說，醫學不只是一種改善病人個人身體的科學，它本身即是社會科學。法默是在盧安達的布塔洛（Butaro）過世的，近十年來法默持續協助盧安達成立癌症治療中心與教學醫院；以他在過世前仍活躍於學界與全球衛生的實務工作的狀態，他突然離世給大家帶來相當的震驚與遺憾。在世界各主流媒體上給法默的訃聞上大致給予了如下的關鍵字：「健康夥伴的共同創辦人」、「全球衛生英雄」。法默帶給世界帶來的貢獻是無庸置疑的，但是即便如此，法默的知識與作為，應如何被紀念與理解，也是需要一番梳理，才不會徒留溢美之言，而忽略他的核心關懷，以及他的理念之於世界各地的不同意義。
法默過世後，不少訃聞皆憶及他不離不棄地陪伴病人的畫面。二零一七年美國人類學會年會特別邀請法默與他的好友，時任世界銀行（World Bank）總裁的金墉（Jim Jong Kim），參與了紀錄片《居留此地》（Bending the Arc）的映後座談。紀錄片記述了法默與他的夥伴們如何投入援助貧窮國家的健康狀況，訓練社居服務員開展因地制宜的陪伴方式，繼而成立「健康夥伴」，與那些輕視人命的專家學者辯論，並說服當局挹注必要的資源到那些他們原本以為不值得投入之處。當時許多人都看得淚流滿面，我也是其中之一。不過，對於保羅‧法默對於流行病學與人類學的知識貢獻，甚且是他的為人等等，我認為在許多的文獻與報導上都已經相當豐富了。然而我希望能藉這篇文章補充一些「雜音」，能在那種「偉人」般的紀念文之外提供一些不同的視角。
圖1：紀錄片《居留此地》海報
圖2：2017年美國人類學會年會，邀請法默與金墉參與紀錄片座談
結構的暴力
同樣關切少數族裔受苦命運的人類學家菲利普‧布古瓦（Philippe Bourgois）曾在給一本《介入的觀察者》（Engaged Observer）作序時寫到：「民族誌作者無法預設去為世界上被社會排除的人代言，但透過書寫來對抗不平等卻是勢在必行的。」法默終其一生的學術實踐，可以說是始終緊扣著這個核心關懷。人類學家思索人的苦難從何而來，並且陸陸續續地提出許多概念，包括布迪厄（Bourdieu）所提出的「象徵性暴力」（symbolic violence)、薛柏-休斯（Scheper-Hughes）的「日常暴力」（everyday violence）、凱博文（Kleinman）等人所提出的「社會性受苦」（social suffering），在在指向了人的受苦源自於結構性的因素。法默提出「結構的暴力」一詞，也呼應了同樣的關懷，但它將權力與不平等的議題放在人類學的核心凝視之中，最重要的是基於他在臨床工作中所遭逢的困難。
圖3：法默著作：Pathologies of Power
法默曾目睹一場車禍意外，而這個事件影響了他對健康議題的想像。一九八三年法默剛從杜克大學的人類系畢業，由於他曾經曾研究海地的移工，因此在大學畢業後想進一步去海地看看。當時，他與他當時邂逅的朋友，前往海地擔任志工的歐菲莉亞‧達爾（Ophelia Dahl），目睹了一輛翻覆的巴士。一位女士當場死亡，躺在地上動也不動，而在巴士旁還有散落一地的芒果。被此景震攝的法默很快地意識到這場悲劇不只是一輛巴士翻覆的意外而已，而是源自於某種結構性因素；那些擁擠滿載的巴士、顛簸的路面，前往市場的人群，反映著源於殖民歷史的貧窮現況。爾後，前往哈佛大學同時攻讀醫學與人類學博士的法默，逐漸建立了他的核心關懷，也就是對健康議題採取一種結構性的視野，彌平不平等，也變成為他行動的基礎。
對法默與他的夥伴而言，健康不平等與權力的傲慢和制度上的歧視息息相關，這在紀錄片《居留此地》中可以看到，包括那些自始不願將治療結核病或HIV的資源投注在低收入國家的公共衛生專家的嘴臉；那些保守的專家認為將資源投注在那些貧窮社區是沒有意義的，因為他們認為那是浪費資源。法默將那種對疾病採取消極的態度稱為「臨床虛無主義」（clinical nihilism）。「健康之友」的行動方式，便是持續將資源挹注在資源匱乏的地區，無論是採取募款或是遊說政府或跨國組織。
法默其中一個重大成就便是持續地向政府當局遊說治療HIV的可行性，促使美國小布希總統啟動了「美國總統防治愛滋病緊急救援計畫」（U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief, PEPFAR）。通過該計畫，美國政府破天荒地投入資金於全球的愛滋病的防治與治療，至今約一千億美元；這也是全球愛滋病患開始得到足夠的醫療的關鍵。然而，容我來個後見之明，這向措施，或許也是因為愛滋病開始威脅到美國本土群眾的健康，才開始受到重視；換言之，也許是愛滋病終於被意識到它亦成為「白人」的疾病，否則布希當局是否真正願意啟動這項計畫，可能還有得等呢。
「聖人」是怎樣煉成的？
目前對保羅‧法默較完整的傳記資料，不外乎由美國記者崔西‧季德（Tracy Kidder）所著，以海地諺語「山外有山」（Mountains Beyond Mountains）為名的傳記；這個諺語的意思是「關關難過關關過」。傳記中記載著一件軼事：在法默與其友人共同創立的組織「健康夥伴」（Partners In Health，簡稱PIH）辦公室的一面牆上，曾貼著一句話：「如果保羅是模範的話，那我們就是金子。」（If Paul is the model, we’re golden）但如果走近看個清楚，會看到那個「金子」是額外寫在一張紙上的，蓋過了一個原先寫著的字”fucked”（如果翻譯起來，似乎比較貼近「我就爛」的意思）。這是和法默一起創立健康夥伴的醫療人類學家金墉寫給那些想要模仿的員工們看的警語，意味著一種提醒，他認為健康夥伴的同仁們若一心只想效尤保羅，那麼是註定要失敗的。
圖4：崔西‧季德（Tracy Kidder）所著的法默傳記Mountains Beyond Mountains
比爾‧蓋茲在法默過世後寫下他的悼念：「不會再有第二個保羅‧法默」。相較於多數人類學的研究強調自身如何融入當地社群，但又如何抽離而客觀的分析其棲身之地，世界上少有人類學家如法默那般，以一種介入，甚至改變當地的身分現身，並且被期待彌賽亞般的眼光給注視著。法默被視為改寫了醫療人類學，我想他的位置（positionality）也是一個重點。身為專業醫療工作者，他永遠難以一種成為當地人的姿態棲身於田野地。也因此，他在田野中的名字，不太可能只是一個與當地人相近的稱呼，更無法擺脫本身即代表著某種權力位階的「醫生」。但即使如此，他的持續不斷投入的行動，直到與他協助的社群達成能夠相互信任的夥伴關係，這點就足以作為人道援助工作一個重要的借鏡。
是什麼因素讓法默具備了和別的醫生不一樣的視野？又什麼原因造就了他源源不絕的行動能量？我想有一部分來自於他的成長背景與自身的訓練過程。台灣的醫學教育裡有一句名言，來自於日治時期的台灣醫學校校長高木友枝那句「做醫生之前，先懂得做人」。但就當今的訓練實務面來看，法默在進入醫學校之前，就經歷了社會科學的訓練。簡言之，可以說是「做醫生前，必須先認識社會」。這點，一直是過去側重生物醫學訓練的醫學教育所缺乏的。
法默曾說：「一個人有所犧牲時，若非出於自願，就是在試著減輕心裡的不安。舉例來說，如果我採取某些步驟，成為一個專為貧民看病的醫師，可能有人認為這是一種犧牲，也可能有人認為我是在擺平心中的矛盾 ‧‧‧ 在一個付不起診療費的地方推銷我的服務，讓我覺得矛盾。」法默的家庭經濟狀況並不是相當穩定，他的父親曾因想要找更好的工作而四處搬遷，但也因為想要給子女有特別的旅行經驗，在拍賣會上買下了一台曾經作為結核病防治的巡迴X光車，他們家稱那輛巴士為「藍鳥旅館」，而這使得法默經歷了四處移動亦見聞增長的童年。
海地是法默實踐的起點。這可以追溯至他的小時候在巴士旅行上見識到採橘子並說著克里奧語的海地工人產生的好奇。法默的大學讀的是杜克大學的人類學系，但影響他建立其知識體系與關懷的，其實還包括許多跨學科領域的學習經驗，以及他親身所參與的行動。他曾在急診室擔任志工，也持續關心海地的移工。他大學時以學校附近的農田為主題，寫了一篇《沒有家的海地人》的報告。他最欽佩的知識啟蒙者並非任何一位醫療人類學家，而是曾說過「醫學是社會科學，政治不過是大規模的醫學」的德國病理學家魯道夫‧費爾克（Rudolf Virchow）。至於在信仰方面，從小就在天主教家庭成長的法默，在大學時參加了被塞爾瓦多右派敢死隊暗殺的大主教羅洛梅的守夜抗議活動，因而逐漸接觸了與貧民站在同一陣線的解放神學。這些自幼便四處移動，關切異己的經驗，結合了他的知識與信仰的啟蒙過程，造就了後來他日後的論述與行動的實踐路線。
光環之外的行動者
在全球健康的領域，法默固然光環四射，但其實不可忽略的，還包括跟他一起創立組織的友人。同樣身為醫師人類學家的金墉，當然也必須記上一筆。這位從法默學生時期便相知相惜的好友，在二零一二年被時任美國總統的歐巴馬提名為世界銀行總裁。法默對此的反應是：「Holy shit!」畢竟，「健康夥伴」多年來批判著各國政府以及世界銀行對貧窮國家的漠視，並認為其拙劣的計畫往往導致了地方社群的傷害。如今，身為世界銀行最激進的批判者之一的金墉反而成為世界銀行總裁，全球健康的行動得以受到更實質的資金挹注。然而，金墉主持的世界銀行期間其實也持續面對內部的批評，包括他對組織的重整以及削減行政開支等等。最後金墉也在川普當局的壓力下辭職，據說與對中國的借貸有關。
圖5：保羅與拉豐東牧師夫婦
法默在海地的工作初期，還有一一位重要的友人——弗列茲‧拉豐東（Fritz Lafontant）。法默一開始在一個位在米巴萊的小診所工作，這個診所便是由海地英國聖公會牧師拉豐東所管理。拉豐東是個非常有主見與行動能力的領導者，他在當地相當有遠見地透過教會的資源改善水源的工程、建造廁所。事實上，早在一九七零年代，拉豐東就已經在康熱建造了第一所學校；對他來說，教育是改變當地命運的重要基石。這樣一位有遠見與毅力的在地工作者，自然成為法默等人的合作對象。拉豐東牧師是「健康夥伴」的創始成員，並且也參與創建了「健康夥伴」在海地的姊妹組織Zanmi Lasante。後來他們選擇了在另一個一個診所都沒有的城市康熱（Conge）建造他們自己想要成立的醫院，而社區陪伴的模式，也都是在康熱這個地方一步步發展起來。
除了具備醫師身分的法默與金墉，不得不提最早與法默一起成立「健康夥伴」的英國志工歐菲莉亞‧達爾（Ophelia Dahl）。歐菲莉亞的父親是鼎鼎有名的童話作家羅爾德‧達爾（Roald Dahl）。歐菲莉亞十八歲時離開英國抵達海地，加入了一個協助改善當地健康照護的非營利組織，也在當時初遇保羅‧法默。這兩位志同道合的志工後來成為一對戀人，當時他們各自有尚未完成的學業，因此各自往返於海地與自己的學校。而當他們在海地的行動遇到困境時，歐菲莉亞則一度返回英國獨立募集資金援助在康熱的行動。
圖6：金墉、達爾與法默合影
「健康夥伴」的行動，可以說是法默、金墉與歐菲莉亞三位一起研議發難的。他們時常徹夜長談，互相針砭。歐菲莉亞雖然不具有醫生的身分，但她更能夠看見那些貧窮者除了醫療資源以外之所需。後來法默向歐菲莉亞求婚，歐菲莉亞拒絕的理由是，法默那些吸引她的特質，也就是對病患巨大的同情與全時間的投入工作，反而也成為她不可承受的理由。然而歐菲莉亞仍始終是「健康夥伴」的重要成員。二零一四年正值伊波拉病毒危機期間，達爾正擔任「健康夥伴」的執行董事；在這個位置上，她必須運籌來自英美的資金來確保組織運作。而組織的首要任務，除了建立急救站，並且支持當地的醫院運作以外，更重要的事便是培訓社區衛生工作者，一如他們一開始在海地治療結核病人時做的事。現在的達爾與一位交往二十多年的同性伴侶再一起，並養育一子。雖然強調歐菲莉亞的私生活或許不是一件重要的事，然而由於法默的故事被放大如此，也許在此並陳歐菲莉亞的生命故事，有助於讀者有個平衡的想像，來瞭解這位重要的女性行動者在她參與在這個志業中本身所具備的自主性。
至於法默的妻子蒂蒂呢？保羅在1996年與海地人蒂蒂‧伯特蘭（Didi Bertrand）結婚。蒂蒂在法國完成醫療人類學的高等學位，並且長年擔任「健康夥伴」的社區健康計劃的執行官。她同時也創立了一個婦女芻議組織（Women and Girls Initiative），在盧安達與海地進行教育訓練的工作。只不過，在季德所撰的傳記中，並沒有著墨太多蒂蒂的故事，卻只用「海地最美的女人」來形容。《居留此地》的紀錄片中，也只有匆匆帶過一個鏡頭。這或許也顯示了西方媒體對蒂蒂本人並沒有太高的興趣，在對法默如此歌功頌德之虞，仍難免帶有西方媒體選擇性報導的窠臼。
人道主義衝動？
法默跟他的團隊固然成斐然，但也不總是「零負評」。二零一零年，時任約翰‧霍普金斯大學的公衛與人權學者，同時也是全球衛生領域重要的發聲者克里斯‧貝勒（Chris Beyrer）在《刺胳針》（The Lancet）期刊上發表了一篇文章，他以「人道主義衝動」（Humanitarian Impulse）為題，來討論當今全球衛生行動的盲點。當他提到有些人認為法默充其量只是個道德人物，提出道德論點，但他終究不是科學家。就這點而言，貝勒是為他辯護的：「如果你去閱讀在他過去可觀的職業生涯的成足以清楚知道法默當然是一位科學家。但撇開醫學訓練不談，他是一名社會科學家。」
其實，貝勒並不是直接對法默的行動提出批判，而是對法默所建立出來的援助範式提出討論。「人道主義衝動」這個詞，通常用於在災難後即時而大規模發動的援助行動。這並非是一個那麼負面的詞彙，而是指出一種現象，反映了一種集體而素樸的人道關懷，這種現象以台灣當年捐助日本福島地震可見一斑。然而，當這樣的援助若是缺乏計畫，或是錯估了受助者的需求，那麼也可能帶來負面的影響，例如癱瘓原先的救助系統，或是造成資源的浪費。
當今全球健康的行動所仰賴的行動哲學，大抵也就是法默等人所標榜出來的那種利他主義，即以全球北方援助全球南方的姿態。這或許樹立了某種道德標竿，但卻可能存在著某些死角。貝勒便指出，「人道主義衝動」不應該是全球衛生所最迫切需要的，人道主義與科學都不是能夠實際解決結構性貧窮與不平等背後的核心問題；最大的問題乃是在於惡劣的政治與公民權的剝奪。他甚至以當時盧安達總統選舉的當選人保羅‧卡加梅（Paul Kagame）為例，說明即使卡加梅體制促進了該國的經濟成長，但他殺害政治對手、扼殺新聞自由，這些強人統治可謂貧窮的全球南方的災難。
尷尬的是，2019年法默從海地總統手上獲頒「國家傑出友誼獎章」，這位總統正是卡加梅本人。在法默死後，卡加梅亦公開哀悼。即便卡加梅作為一名獨裁者，法默從未公開批判盧安達的體制。我們或許可以從這個表面的友善推測法默或許無意於挑戰他國的政治，即便他不大可能不知道這些國家的政治鬥爭，一如他在傳記中也清楚記述了他相當明白海地的政治處境；但畢竟全球健康行動大多時候是必須與受助國的當權者合作的。當然，也別忘了從全球發展的歷史來看，西方白人的政權才是使得全世界貧富失衡的暴力根源，那才是法默最用力批判之處。那些被殖民國裡的鬥爭暴力，不也是這種結構暴力下的產物嗎？
法默與COVID-19
在台灣，COVID-19疫情爆發以來，政府積極地進行隔離與精準疫調，這種做法有效的防賭了初期疾病傳播。事實上，「健康夥伴」在海地、盧安達等地早就習得這個做法。不到十年前，西非伊波拉病肆虐，也都通過這個方式得到幫助。《居留此地》這部紀錄片，恰巧捕捉了第一個伊波拉疑似個案傳入盧安達時，當時正在接受紀錄片採訪的衛生部長畢納瓦歐（Agnes Binagwaho）立刻指示隔離與追蹤疫調的瞬間。也許我們對這個疫調地做法並不陌生，但在許多疫情嚴峻的地方，公衛政策卻是消極以對，包括疫情剛爆發時的美國。相較於前述的臨床虛無主義，法默將這個狀況稱為「圍堵虛無主義」（containment nihilism），意思就是對於傳染病帶有認為現在阻止疾病傳播已經為時已晚的消極心態。法默在COVID-19爆發期間時，正是協助麻州進行接觸者追蹤（contact tracing）的計畫負責人。
同時，一向關心分配正義的法默，在疫情初始，便預料最大的挑戰在於疫苗的分配。法默等人在去年英國醫學期刊上的文章就呼籲，「當各國停滯的時間越長，無辜地死去的人就越多。COVID-19的疫情一再顯示，若無法獲得強大的衛生系統、醫療工作者、藥物和疫苗等資源，人們將很快地生病和死亡。長久以來，這個循環一直是「他人」的問題。但它不是。這是我們的問題。」也因此，法默強烈主張藥商必須放棄疫苗的智慧財產權。事實上，當法默過世時，低所得國家只有12%的人口接受了至少一劑的疫苗。此外，COVID-19還反映出種族不平等的問題。法默亦主張必須透過特定的手段來介入這種結構性的不平等。他在新英格蘭醫學期刊上呼籲必須透過施打疫苗與解除監禁來降低獄中的疫情風險，畢竟美國的監獄關押了全球近四分之一的監禁犯人，人數極為可觀。
COVID-19疫情折射出全球健康不平等的多重樣貌，亦反映了法默在其學術與實踐過程提出觀點的重要性。然而，這次全球疫情至少讓我們知道一件事，所謂的防疫，不只是分配正義的問題。每個國家、每個區域、每個社群，都有不同的文化，因此在資源的爭取與分配上，其實充滿區域政治的暗潮角力。那些帶有某種道德高度的呼籲，有時候反而在此刻會顯得有些不食人間煙火。比方說當疫情初始，不少美國社會學者紛紛提醒必須避免戰爭的隱喻，而當時正值川普與中國的新冷戰局面，這些自由派的學者的呼籲似乎有其道德的正當性，但卻不免繞過了對中國治理的針砭。法默甚至大力地推崇中國在第一時間就公布了病毒基因序列。身處台灣，我們卻看到中國的吹哨者第一時間被噤聲。爾後，拜登當局亦開始譴責中國拒絕合作調查病毒的起源。
面對疫情，法默刻意強調一切都是「物質」，似乎有意遠離人類學家總是高舉文化的措辭。然而，我們依舊無法否認文化在健康行為，乃至於政策擬定上的影響力。當然，所謂文化，更是與政治、經濟、族群、階級互為交織。每個防疫措施的施行，必須進行細緻的政策溝通，每一個動作都牽扯了相當引為細膩的政治考量與角力，這點，光想想台灣對防疫政策的分歧立場便知一二。這也就是我們當今討論COVID治理的困難之處。事實上，當冠狀病毒成為人類史上擴散速度最快，影響幅員最廣的流行病，它的影響，絕非存在於醫療物資、人員與技術的不均而已。因此，當法默與眾多學者同聲呼籲避免戰爭隱喻的說詞，雖有其道德高度，有時總有不免天真之感。
凝視苦難與救難
蘇珊‧桑塔格在《旁觀他人之痛苦》一書中這樣寫道：「同情心是一種不穩定的情緒。它需要轉化為行動，否則它就會凋零。如何面對那些被喚起的感受跟知識。如果一個人覺得『我們』無能為力——但究竟『我們」是誰？ ——而且『他們』也無能為力——但『他們』又是誰——然後人們便會開始感到無聊、憤世嫉俗與冷漠。」這是一段迂迴矛盾的思考，人們必須對苦難採取行動，但究竟誰在其中感受無助，又誰來行動，這卻是相當傷腦筋的。曾經擔任過「無國界醫生組織」副主席的醫療人類學家迪迪耶‧法尚（Didier Fassin）也曾經提及，人道主義行動的核心問題，在於它往往存在著可能再製了人的階序（hierarchies）的問題；法默終其一生必然也在這個道德困境中摸索。
如果回顧法默一直以來的的行動策略，我們會發現他打從一開始在海地康熱蓋醫院、組織社區，到後來在祕魯、盧安達，乃至於周遊世界各地，都有豐富的影像紀錄。這些影像，大抵鋪陳了一個人道主義援助必須由全球北方的白人社群中發難的腳本，這使得閱聽者藉由這些媒介凝視苦難時，不免有種推崇西方的道德優越的觀感。從季德所寫的法默傳記，以及錄片《居留此地》的影像紀錄，皆可見一斑。這接影像紀錄，無論是法默自己授意，抑或他人主動來完成，法默必然很清楚知道，他需要大眾媒體昨為重要的實踐工具，這甚至是他除了學術工作之外更能有效推動計畫的工具。然而，大眾媒體的角色位置有時是不好拿捏的，畢竟有時它會以一種傳達「窮情影像」（poverty porn）來博取同情。如果沒有對自身權力位置的自我洞見便，無助於翻轉弱勢者的權力位階；它所號召的也不過就是前述那種人道主義衝動，而缺乏規劃的救濟援助，本身可能帶來更多的災難。
圖7：https://www.bostonglobe.com/2022/02/23/opinion/paul-farmer-relentless-ch...
不過，以人類學家為創始班底的「健康夥伴」，畢竟有其尊重地方主體，並且持續培力地方的洞見。很重要的是，「健康夥伴」九成以上的員工都是在地的居民。許多結核病與HIV的病患，在痊癒後也成為積極活躍的社區健康倡議者。他們曾經在2001年曾發表了一篇康熱宣言，內容相當激憤而赤裸地直指那些大機構，包括世界銀行與美國國際開發署，說：「停止對窮人撒謊。我們被說成不會看時間，所以根本不值得使用那些必須建立在按時服藥條件上的醫療。停止不公正地指責我們，並且還錯誤地宣傳關於我們健康權與無條件的生命權的錯誤推論。我們確實很窮，但我們貧窮並不意味著我們很笨！」相較於世界衛生組織與聯合國在1978年發表強調健康平等的阿拉木圖宣言，康熱宣言相形之下顯得更加直白也尖銳。國際組織在當年設定「2000年人人享有初級衛生保健」的全球衛生戰略目標，卻在各種全球衛生事務上綁手綁腳劃地自限，而其中有一大因素乃在於對「全球南方」貧窮他者的鄙視。而那些被輕視的人們卻沒有因此氣餒，他們組織社區積極行動，可謂全球健康行動中不可忽略的精銳部隊。
愛無國界？
季德所著的法默傳記，在台灣的中文版被命名為《愛無國界》，由天下出版社出版，並且由幾位資深的醫界前輩推薦，大致將法默定調為「人道醫療」的典範。事實上，在多數的媒體上也都是這樣詮釋著法默的一生。但是這種強調個人作為，卻存在著神聖化其道德形象的隱憂。如此一來，反而可能偏離了法默一心想要強調的，那些醫療不平等的問題，本身是來自於分配正義的問題，也來自於病態的權力關係。同時，那些更棘手的政治衝突，往往是導致更多人命犧牲，卻是全球健康行動難以抵達之處。
保羅‧法默離世至今三個月，這個被視為終其一生畢其所立終結人類災難的英雄，在COVID-19疫情尚未終結時離去，也未料全世界如今受到俄羅斯侵略烏克蘭的戰爭衝擊。有些人將法默與普丁並列，以聖人與惡魔的形象對照，說普丁殘殺無辜，而法默則救了無數的俄羅斯人。如果法默還在世，他會對戰爭發表任何意見嗎？他曾經在協助俄羅斯對抗結核病的旅程中凝視克林姆林宮時發出讚嘆，但也嘆息道，可惜那是為沙皇伊凡四世而建。但面對普丁政權，人道救助的倡議者必須站在什麼位置上呢？其實也正式人道援助的大哉問。
曾有人戲稱，同樣身為人道救援組織，「無國界醫生」是「性」，「健康夥伴」則是「愛」。眾所皆知，「無國界醫生組織」總是在烽火中挺進抵達沒有醫療的所在地，「健康夥伴」則一向採取與地方政府合作的做法；就行動哲學來說，兩者都是在對抗某種暴力，但前者選擇了衝突，後者採取建立長遠合作的方式，但也可能因此迴避對某些政府當局的直接批判；這也使得兩者在面對地方政府的態度截然不同，同時也凸顯了援救工作的策略本身的限制。法默長年來打造的模式，固然在全球衛生中居功厥偉，卻也不見得總是能劍及履及。
小結：從小圖像到大圖像
法默在給一個醫學院的畢業演講中，鼓勵未來的醫生在其執業中能往返於兩種圖像，小的圖像指的是手上的病人，大圖像則指的是那個讓病人承受如此病痛的處境、故事。這就像他當初抵達海地時，看到那位因巴士翻覆而死去的婦人，以及撒了滿地的芒果，於是他寫了一手〈芒果婦人〉的詩：「她僵硬的躺在用熱帶水果做成的停屍架上，身上蓋著塊薄紙版，這塊紙板就像她波折連連的國家的國旗，太輕、太薄、掩不住傷口。」而法默終其一生，大抵就是協助他的所到之處，剷平充滿顛波阻礙的道路，並且暢通醫藥資源，並且協助地方長出自己的社區健康運作模式。
圖8：圖：網友給法默的〈芒果婦人〉一詩所做的畫
法默說：「我認為人類學教我聆聽的重要，但這也是我在臨床工作中最有幫助的技巧。」法默給台灣讀者留下許多可以進一步想的題目，包括台灣作為一個全球衛生領域中一個特殊的角色，過去持續提供醫療外交，並且在疫情中高喊Taiwan can help之際，想想自己的地緣政治與戰略位置，那些「援外」行動是基於怎樣的利他主義，又有怎樣的限制？ 近年來又有大學紛紛成立學士後醫學系，並標榜要培養偏鄉醫療的人才，或是製造更多的史懷哲云云，我們從法默的個人的學思歷程，到他後來的實踐範示（乃至於盲點），都可以看到許多足以當作參照的借鏡。
最後要說的是，這篇文章並不是在蓋棺論定法默一生的貢獻，也不是雞蛋裡挑骨頭。只不過，當全世界對法默投以崇拜聖人般的眼神，又或者他被一種大愛的形象包裝時，總是必須有些雜音，來提點我們平心看待法默身為一名醫生人類學家，究竟是在什麼樣的條件下，足以成就那些大事。
圖9：作者的博士班同學，韓國的醫療人類學家Kwanwook Kim家寫給青少年閱讀的法默傳記
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吳易澄 改變醫療的人類學家—保羅‧法默的救世啟示錄 (引自芭樂人類學 https://guavanthropology.tw/article/6931)
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