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[英國] 海洛因及古柯鹼成癮者療法研究報告

[英國] 海洛因及古柯鹼成癮者療法研究報告

分類標籤: 科技文摘  生理  心理
篇名:海洛因及古柯鹼成癮者療法
作者:國科會駐英科技組
出處:國科會國合處簡訊網 http://stn.nsc.gov.tw/

內容:
一、摘要
大約 1130 萬英國人一生中曾經吸食過毒品,而所有毒品中又以海洛因和古柯鹼造成的危害最大,不但破害吸毒者自身的身體和心理健康,更連帶牽引出許多與毒品有關的犯罪問題。本專題首先將檢視戒除海洛因和古柯鹼的現行療法,進一步評估發展中的新式療法及其相關的議題。

二、背景
本專題主要探討海洛因和古柯鹼,以下是兩種毒品的簡介:
• 海洛因:由某種罌粟科植物(poppy plant)提煉而得,是一種鴉片類藥物(opioid);
• 古柯鹼:由可可植物(cocoa)的葉片提煉而得,一般分成兩種形式:古柯鹼粉末和『快克古柯鹼』(crack cocaine)。古柯鹼粉末呈水溶性,經由靜脈注射或鼻子吸入體內;『快克古柯鹼』不溶於水,以抽煙的方式吸入體內。

了解毒品在大腦中的作用機制有助於研發適當藥物以幫助吸毒者戒除毒癮。海洛因和古柯鹼對大腦的影響主要為以下兩區域:
• 腦幹(the brain stem):人體的生命中樞,主要控制呼吸、心跳和睡眠;
• 報償系統(the reward system):以『愉悅感』和『獎賞』等歡愉感受回饋個體特定行為,確保個體會一再重複進行延續生命機能所須的活動。當個體從事這類活動時,大腦會釋放多巴胺(dopamine)神經傳遞物質,刺激報償系統進行回饋,以快樂的感受提高個體再次從事該活動的慾望。

毒品濫用問題不但嚴重耗損國家財政,也造成龐大社會問題,舉凡財產犯罪(property crime)、暴力以及刑事司法體系、衛生醫療體系和社會服務等的開銷都包含在內。根據統計,英國目前正在接受社區戒毒的毒犯將近16萬1千人,另外還有6萬人是透過司法體系進行戒毒;在這些受戒者當中,大約3分之2屬於海洛因成癮者,6%屬於古柯鹼粉末吸食者,另外6%具有『快克古柯鹼』毒癮。估計光是第一級毒品每年就耗費英國司法和醫療體系 154 億英鎊。近年來則有越來越多的吸毒者傾向使用一種以上的毒品,如:併用鴉片類(opiates)和快克(crack),吸毒的趨勢逐漸轉向多重藥物濫用(poly-drug use)。

英國政府現行毒品管制政策
英國政府推動一項毒品管制策略十年計畫(2008-2018),當中包含四大主題:保護社區;預防孩童、年輕人和家庭受到毒品迫害;宣導新式戒毒療法;提高社會大眾對毒品的認知。該計畫希望能透過以下方式擴大並改善戒毒療法:
• 按照毒癮者的個別狀況擬定戒毒療法;
• 提高戒毒者完成戒毒計畫的比例;
• 改善社會大眾對藥物成癮的認知,同時開發新式戒毒療法和預防方法。

英國國家健康暨卓越臨床醫學研究院(the National Institute of Health and Clinical Excellence,NICE)對海洛因和古柯鹼戒毒療法給予不同的建議。戒除海洛因毒癮,該院建議採用藥物替代療法,以美沙酮(methadone)或丁基原咖啡因(buprenorphine)配合心理社會照護(psychosocial interventions)來進行;至於戒除古柯鹼毒癮,由於目前尚未發展出有效的藥物替代療法,該院建議將重心放在心理社會照護以及戒毒者身旁的精神支持。

三、海洛因
腦內啡(endorphin)可謂大腦自製的『天然鴉片』(natural opioids)。不論是人體自產的腦內啡亦或是來自體外的海洛因都可與大腦內的嗎啡類受體(opioid receptors)結合,刺激多巴胺的釋放,進而間接啟動大腦的報償系統,個體因此經歷一陣短暫但卻極致的愉悅快感,隨後數小時更將沉浸於完全輕鬆、平和且滿足的心理狀態下。由於海洛因的藥效比其他鴉片類藥物都要來得快,多數吸毒者偏好使用海洛因來尋求這種歡愉的感受。過度使用海洛因不但會因此成癮,也會產生藥物耐受性(tolerance),個體必須提高吸食的劑量才能獲得同等的愉悅感。除此之外,海洛因對腦幹也有很大的影響,吸食過量會嚴重影響呼吸中樞,造成休克,甚至死亡,這樣的情形通常發生在海洛因與其他鎮靜劑混合使用,亦或是吸食者為戒斷後再犯,個體因已失去藥物耐受性而承受不了較高的劑量。

海洛因戒除不易且再發率高的原因之一在於其痛苦的戒斷症狀,包括:焦慮、毒癮、瞳孔擴張、食慾不振、發抖、抽筋、憂鬱等,這些症狀通常在戒斷後的6到8小時開始,48到72小時達最高峰。戒斷症狀大約持續一週。

現行海洛因戒毒療法
根據2007-2008年的統計,英國大約61%的毒癮受戒者以海洛因做為主要毒品來源。目前戒除海洛因毒癮的方法主要靠藥物替代法,可用藥物包括:美沙酮、丁基原咖啡因和拿淬松(naltrexone)等,其中以美沙酮最廣為使用。

美沙酮 2007年英國國家健康暨卓越臨床醫學研究院推薦以美沙酮療法來戒除海洛因毒癮。美沙酮不但能帶給吸毒者近似於海洛因的愉悅快感,其在人體內的代謝速度也因為比海洛因慢而有較持久的藥效。一般而言,一劑量的美沙酮足以讓戒毒者一整天毒癮不再發作,反觀海洛因成癮者,一天則至少需吸食海洛因2-4次。美沙酮療法藉此得以逐漸穩定成癮者的日常生活,帶領成癮者慢慢走上戒毒之路。英國濫用藥物諮詢委員會(the Advisory Council on the Misuse of Drugs,ACMD)歸納美沙酮療法的四大優點:
1. 減少海洛因的使用量;
2. 減少注射毒品的人數,降低針筒傳遞病毒的風險性;
3. 減少吸毒過量所造成的死亡;
4. 減少犯罪行為。

美沙酮療法必須搭配心理社會照護才能發揮真正療效。是否該對某一成癮者進行美沙酮療法則需透過詳盡的風險評估來決定。每個戒毒者接受美沙酮療法之初都應經過三個月的監察期,確保其按日服下美沙酮劑量。

美沙酮療法的風險性:第一,美沙酮本身就是一種容易成癮的藥物,因此可能造成藥物濫用,服用過量同樣也會造成死亡。第二,戒除海洛因所需的美沙酮劑量安全範圍很小,稍加過量就可能致死,因此實際戒毒療程必須嚴格遵守臨床指導方針,以免發生意外。自2003年到2007年間,英格蘭和威爾斯因美沙酮過量致死的人數攀升,此情形需進一步的調查以探究可能的原因。

丁基原咖啡因 自1999年起,以丁基原咖啡因療法來戒除鴉片類藥物的成癮行為在英國正式上路。此療法利用丁基原咖啡因與大腦內的嗎啡類受體緊密結合,降低其他鴉片類藥物與此受體結合的可能性。雖然與美沙酮療法相較,丁基原咖啡因帶給個體的愉悅感和鎮靜效用較低,但此療法仍能有效地減輕鴉片類藥物的戒斷症狀以及毒癮。有些戒毒者對丁基原咖啡因療法的反應勝於美沙酮療法。

拿淬松 拿淬松能快速地與大腦內的嗎啡類受體緊密結合並封鎖其功能,進而阻斷所有鴉片類藥物可能帶來的愉悅感,藉此逐漸降低戒毒者服用鴉片類藥物的慾望。然而,戒毒者服用第一劑拿淬松之前必須已停止吸食鴉片類藥物7-10天,否則戒毒者將因拿淬松迅速取代其他藥物與嗎啡類受體結合而遭受即刻的戒斷症狀。拿淬松本身不具成癮性,因此沒有藥物濫用的隱憂,但由於它亦不會啟動腦內報償系統的『行為反饋機制』,戒毒者易因行為未受『鼓勵』而無法遵從服藥規定。換言之,戒毒動機高的成癮者對此療效的反應較佳。

新式海洛因戒毒法
現行療法所採用的美沙酮混有兩種不同形式的美沙酮,當中只有左美沙酮(levo-methadone)能與大腦內的嗎啡類受體結合,發揮抑制效用,因此許多國家正嘗試研究分離兩種美沙酮的辦法。德國公司所研發的方式因為太過昂貴而不可行,英國曼徹斯特(Manchester)科學家所開發的酵素分離方式則相對便宜、具有實際效用,此酵素分離法的專利目前歸屬Intellprogranix有限公司,該公司正積極籌備將分離的兩種美沙酮送上臨床試驗,希望能創新美沙酮療法。

新研發送藥機制
長效的送藥機制亦是目前研究重點之一。2008年一家美國公司針對所研發的體內送藥植入器進行測試,測試結果証實該植入器不但安全穩定且能持續傳送達療效標準的丁基原咖啡因六個月;而蘇聯科學家則正在進行拿淬松植入器的研究,希望該植入器能成功阻斷大腦內嗎啡類受體長達8到10週。

戒斷反應的治療
毒品成癮者突然停止吸食鴉片類藥物會導致大腦內的化學物質失衡,進而引發各種不同的戒斷症狀。藉由控制腦內化學物質的分泌,洛非西定(lofexidine)能減輕身體上難耐的戒斷症狀,但無法遏阻毒癮的發作。英國國家健康暨卓越臨床醫學研究院因此建議將洛非西定用於想快速去除體內毒性的戒毒者,亦或是毒癮輕微或不明顯者。


四、古柯鹼
吸食古柯鹼會干擾大腦內移除多巴胺神經傳遞物質的機制,導致大量累積的多巴胺過度刺激腦內報償系統,激發一股極致的愉悅快感。『假性』快感過後隨之而來的是突然的『冷靜』,這樣的驟變即刻誘發吸毒者再次服藥以重溫快感的慾望。

注射古柯鹼的快感最多僅能維持一小時,成癮者常因此提高注射頻率來尋求較長時間的快感,然而注射頻率過高不僅危害身體健康也可能造成毒品注射過量。古柯鹼造成的影響很多,包含:心跳加速、血壓上升、焦慮、恐慌、妄想、困惑、瞳孔擴張、幻想、發抖和過動;古柯鹼吸食過量則會造成心臟病突發、腦出血、體溫驟升、腎臟衰竭、精神錯亂、抽搐和死亡。古柯鹼的戒斷症狀包括:焦慮、憂鬱、疲累、睡眠障礙、食慾改變和焦躁等。

現行古柯鹼戒毒療法
戒除古柯鹼尚無有效的藥物替代法,因此現行的古柯鹼療法主要仰賴心理社會照護,至於藥物和疫苗等可能的潛在療法目前則仍處於開發階段。

古柯鹼替代藥物
目前正在研發的古柯鹼替代藥物很多,美國所研發的藥物有五項已進入臨床試驗的第二階段。

古柯鹼戒毒療法
戒酒發泡錠(disulfiram)是一種治療酒精依賴的藥物,但科學家發現此藥物似乎亦具有戒除古柯鹼毒癮的潛力。研究人員正著手進行相關研究,以確定戒酒發泡錠是否能真正成為古柯鹼戒毒療法中的替代藥物。

疫苗
以疫苗來戒除古柯鹼毒癮或許是另一可行的策略。一般狀況下,古柯鹼和其他毒品由於分子很小所以能進入腦內細胞發揮作用,但也因為分子太小而無法誘發體內免疫系統的反應。科學家嘗試將古柯鹼與較大的分子結合,成功研發出一種能引發免疫系統反應的疫苗,研究人員希望此疫苗誘發的抗體同時也能辨識血液中的古柯鹼分子,與之結合形成大型的『抗體-古柯鹼』複合物,使其因為分子過大而無法進入腦內作用。


五、戒毒療法所引發的道德爭議
疫苗
古柯鹼疫苗若研發成功勢必能造福許多戒毒者,然而疫苗式的戒毒法卻存在不少道德爭議。舉例來說:目前已知的一項提議欲將疫苗列入司法判決中,強制對犯案的古柯鹼成癮者進行疫苗戒毒,但這樣的作法卻引發『人權』和『自由選擇生活型態』的爭辯。反之,若僅將古柯鹼疫苗用於事先已取得戒毒者同意的戒毒療法上則無此顧慮。


六、臨床試驗
研發戒毒替代藥物有兩大難題:龐大的資金贊助和戒毒者的合作。若非有充分證據顯示某藥物替代療法具有相當的利潤回饋,一般大藥廠不願涉及戒毒療法的開發研究,因此此類研究資金獲取不易。另外,要求戒毒者配合療程規定以便監控新藥物療效更是一大挑戰。


七、概要
• 英國政府推動毒品管制策略十年計畫(2008-2018)的主要目標為:提高大眾對藥物成癮的認知、改善戒毒療法和預防方法;
• 與海洛因戒毒療法有關的新發展:從現有藥物替代療法中開創新法、研發新替代藥物、發展治療戒斷症狀的方法;
• 與古柯鹼戒毒療法有關的新發展:研製古柯鹼疫苗,然而此法仍帶有許多道德爭議;
• 研發新藥物替代療法需要大量的資金贊助。